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Coordinación sociosanitaria… seguimos avanzando


La coordinación entre medios sanitarios y sociales abarataría costes y supondría un gran avance en la atención integral a los pacientes crónicos complejos. Esto ya nadie lo duda, pero sigue siendo, año tras año, uno de los retos más importantes a los que el sector se enfrenta. España envejece y hay que poner soluciones, aunque es la enfermedad, y no la edad, la principal causa de dependencia. Por eso, es fundamental abordar la cronicidad con una continuidad asistencial, y ello exige, sin duda, hablar de rediseño del sistema sanitario. Al respecto, una buena coordinación entre hospitales y residencias de mayores aumentaría la salud de los pacientes y su satisfacción -también la de los profesionales-. En la Comunidad de Madrid, son varios los modelos en marcha que mejoran la calidad de la asistencia social y médica que reciben los usuarios de residencias, evitando traslados y pruebas innecesarias y optimizando los recursos.



Esther Eugenio

En España, la mitad de la población padece, al menos, una enfermedad de por vida. Si hablamos de personas mayores de 65 años, uno de los grupos de población más vulnerable, la cifra aumenta. Más del 70 % tiene alguna enfermedad crónica, siendo cuatro la media de patologías por persona, por ello la atención al paciente crónico complejo se ha convertido en uno de los retos que más preocupa. La tendencia demográfica al envejecimiento obliga a potenciar las políticas de prevención para tratar de reducir el número y la gravedad de los enfermos, que irán creciendo a medida que aumente la esperanza de vida. Pero obliga también a revisar el modelo asistencial vigente y adecuarlo a las necesidades de una población envejecida.

Los estudios que han evaluado diversos modelos de gestión diseñados para organizar los sistemas sanitarios de una manera más integrada y proactiva para mejorar la salud de los pacientes crónicos apuntan resultados beneficiosos en términos de calidad de vida, mejora del estado de salud, satisfacción con los servicios y con su utilización, nivel de conocimiento del paciente de su enfermedad, adherencia a los tratamientos y disminución de ingresos hospitalarios innecesarios. En BALANCE, hemos querido conocer las buenas prácticas que se están llevando a cabo en la Comunidad de Madrid, la primera región española en la que el contenido de las historias clínicas de los usuarios de las residencias públicas puede ser consultado e incluso compartido en tiempo real entre los hospitales públicos, como por los centros de Atención Primaria de referencia, y dichas residencias. De igual modo, las residencias también pueden consultar los historiales médicos de sus usuarios.

Una idea que se repite con asiduidad entre los diferentes profesionales implicados es que la adaptación del sistema sanitario debe incluir una mayor integración que favorezca la continuidad asistencial para que los pacientes no sientan la disrupción entre niveles asistenciales. En este sentido, las residencias públicas de la Comunidad de Madrid pueden solicitar consultas médicas y de enfermería con especialistas, estudios radiológicos y transporte sanitario no urgente para el traslado de los pacientes y derivaciones hospitalarias, así como la posibilidad de que los propios médicos de las residencias realicen allí ciertas pruebas, como analíticas y electrocardiogramas. Estas prácticas permiten agilizar procedimientos, disponer de un diagnóstico inmediato y reducir traslados al centro de salud o al hospital, con el beneficio tan importante que para una persona mayor o con discapacidad supone no tener que moverse de su residencia.

Adaptarse a la realidad del usuario
La Comunidad de Madrid inició la transformación del sistema sanitario madrileño para mejorar la atención al paciente crónico con más calidad y eficiencia en función de la gravedad y sus necesidades en el año 2009. El objetivo, como explica el coordinador médico asistencial de la Agencia Madrileña de Atención Social (AMAS), Primitivo Ramos, es “acercar a la persona mayor que está en la red de servicios sociales y que fluya toda la información, que no haya zonas de vacío y que la persona recorra los diferentes niveles asistenciales a través de un itinerario ágil, dinámico, sin fisuras”. Al respecto, el nuevo modelo de atención sociosanitaria parte de las iniciativas ya existentes que han demostrado resultados positivos, y está desarrollando las que según la evidencia científica pueden aportar mayores beneficios para los pacientes.

Otro avance importante en esta materia lo constituyó la creación de las Direcciones de Continuidad Asistencial, que favoreció la coordinación entre Atención Primaria, hospitales y residencias, y los servicios de urgencia del SUMMA 112. 

El extinto Servicio Regional de Bienestar Social, actual Agencia Madrileña de Atención Social, y el Servicio Madrileño de Salud empezaron a trabajar de forma coordinada, con el fin de “tejer una serie de circuitos que diesen respuesta a las demandas de la población”, aprovechando el impulso que supuso la aprobación de la Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid en el año 2013, tomando como referencia uno de los modelos de gestión diseñados para mejorar la salud de los pacientes complejos más influyentes en Europa, Estados Unidos, Australia y Canadá: la pirámide de Kaiser (estratificación del riesgo), que se centra en la prestación de servicios en el nivel de atención más coste-efectivo para mejorar la salud poblacional. “En el vértice, se encuentran los pacientes de mayor complejidad, con frecuente comorbilidad, que precisan una gestión integral del caso en su conjunto y cuidados, fundamentalmente, profesionales que deben prestarse conjunta y sinérgicamente por ambas redes, social y sanitaria ,y que vienen a representar entre un 4 y un 6 % de la población general”, explica Ramos.

De esta forma, las barreras tradicionales entre niveles se difuminan y surge un modelo de atención integrada con soluciones innovadoras, donde se potencia al máximo la capacidad resolutiva en el nivel de Atención Primaria y se presta especial atención a la minimización de las hospitalizaciones que son vistas como un “fallo del sistema”. Mayoritariamente, como señala Ramos, los pacientes complejos son “personas mayores, pero también nos encontramos con otros colectivos, como personas con discapacidad intelectual, física, neurosensorial, personas con problemas de salud mental severos, graves y duraderos, personas en fases avanzadas de enfermedades terminales (insuficiencias cardiacas, respiratorias), incluso población infantil con enfermedades crónicas y problemas de índole funcional”.


Jueves, 13 de Julio 2017

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