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Continuidad Asistencia: imprescindible para una atención integral e integrada de calidad


La coordinación entre Atención Primaria, hospitales y centros sociosanitarios es imprescindible para ofrecer a los ciudadanos una atención integral, integrada y continuada, más aún cuando se trata de personas mayores y en situación de dependencia o fragilidad. Para ello, es necesario fomentar la cooperación y comunicación entre los profesionales implicados y la coordinación de los diferentes protocolos que se deben poner en marcha cuando una persona mayor necesita atención de diferentes niveles asistenciales. En todo este proceso, la enfermera es la responsable de coordinar los recursos, en función de las necesidades de los pacientes; no obstante, en los centros sociosanitarios también se implican médicos y personal de atención directa. Muchos son los beneficios de la continuidad asistencial: disminuyen los ingresos hospitalarios innecesarios, evitando sus consecuencias en personas mayores frágiles; permite un mejor seguimiento de las enfermedades crónicas, controlando su agravamiento y, en definitiva, mejora la calidad de vida de las personas. En este reportaje, analizamos en qué consiste la continuidad asistencial, la labor de las enfermeras y la experiencia de la Fundación Jiménez Díaz y de dos grupos residenciales: Ballesol y DomusVi.



Sonia García

Continuidad Asistencia: imprescindible para una atención integral e integrada de calidad
El Sistema Nacional de Salud (SNS) sigue orientado a la atención de episodios agudos y a la hospitalización convencional. Sin embargo, teniendo en cuenta el aumento de la esperanza de vida y el progresivo envejecimiento de la población, es necesario desarrollar nuevos modelos de atención.  

En este sentido, la continuidad asistencial es una herramienta que facilita la coordinación y comunicación entre todos los profesionales que intervienen en el proceso asistencial, con el objetivo de que la continuidad de los cuidados responda a las necesidades de cada paciente, evitando duplicidades, fragmentación y variabilidad de la atención sanitaria. 

Para el director de Continuidad Asistencial de la Fundación Jiménez Díaz de Madrid, el doctor Óscar Gómez, la continuidad asistencial “es la percepción que tiene el paciente sobre la coordinación de la atención sanitaria que recibe a lo largo del tiempo, de manera que sea coherente con sus necesidades y expectativas individuales. Se tienen en cuenta tres dimensiones: la continuidad en la gestión de los procesos, de la información clínica y de la relación entre todos los profesionales implicados”.

Por su parte, el secretario general del Consejo General de Enfermería de España (CGE), Diego Ayuso, añade que “el paciente y su familia deben recibir la mejor atención y cuidados, independientemente del nivel asistencial donde se encuentren. Para ello, es necesario una coordinación en el conjunto del SNS”. En la misma línea, el director médico de Ballesol, Fermín García, subraya la importancia de que el paciente “sea consciente o capaz de percibir la continuidad asistencial en el día a día”. Y la directora asistencial de DomusVi, Josefa Pérez, matiza que la coordinación de los equipos de los centros residenciales con los servicios sanitarios públicos “pretenden proporcionar el máximo bienestar a los usuarios”.

Desarrollo desigual
El desarrollo de la continuidad asistencial en las diferentes comunidades autónomas es, en opinión del secretario general del CGE, Diego Ayuso, muy variable: “Existen organizaciones sanitarias que integran la atención en todos los niveles asistenciales, gerencias que gestionan y coordinan tanto Atención Primaria como hospitalaria y gerencias independientes que optan por una gestión por separado de hospitales, Atención Primaria y centros sociosanitarios. Si bien la mayoría cuenta con una Dirección de Continuidad Asistencial, que se encarga de coordinar los diferentes niveles asistenciales, la situación es dispar y, por ello, es necesario avanzar para alcanzar la continuidad asistencial que el paciente necesita”.

Igualmente, Fermín García  asegura que, aunque en todas las comunidades existe una continuidad asistencial garantizada por el derecho a la prestación sanitaria gratuita y universal, la forma de articularla difiere de unas a otras e, incluso, hay matices específicos en las provincias y/o en las áreas de salud de un mismo lugar. “Se desarrollan modelos de coordinación entre residencias y hospitales diferentes, las unidades de hospitalización a domicilio no existen en todas las comunidades… Y la cobertura geriátrica especializada también es muy desigual lo que afecta a esa continuidad tan necesaria en la población mayor”, apunta.

Por su parte, Josefa Pérez insiste en que, efectivamente, existen diferencias entre comunidades autónomas, “pero la tónica general es el buen entendimiento, ya que lo que todos queremos es que nuestros residentes estén bien atendidos en todo momento y, al mismo tiempo, contribuir a la sostenibilidad del SNS para que siga siendo uno de los mejores del mundo”. 

Enfermera de continuidad asistencial
“Las enfermeras de enlace y las enfermeras gestoras de casos consiguen unos resultados en salud muy elevados, coordinando los recursos asistenciales que el paciente necesita en cada momento y adaptando el nivel asistencial a las verdaderas necesidades del paciente”, señala Diego Ayuso del CGS. De esta manera, se logra disminuir los reingresos hospitalarios y mejorar la calidad de vida de pacientes y cuidadores principales.

En este sentido, la enfermera de Continuidad Asistencial de la Fundación Jiménez Díaz, Teresa de la Huerga, subraya que el foco de los cuidados de la enfermera se sitúa en la persona y su entorno, “siendo el cuidador otro protagonista del proceso. La visión integral de enfermería permite tener en cuenta factores bio-psico-sociales de la persona, comunicándose de forma proactiva y bidireccional con otros profesionales implicados en la asistencia”.

En el modelo de asistencia integrado, los paciente crónicos complejos, pluripatológicos, frágiles o vulnerables se sitúan en el centro del proceso asistencial. “Pretendemos adelantarnos a sus necesidades de cuidados de forma proactiva. Así, mediante la comunicación y coordinación con otros profesionales gestionamos los casos, buscando mejorar la experiencia del paciente y su calidad de vida a lo largo del proceso asistencial”, insiste De la Huerga.

La enfermera de continuidad asistencial realiza, por tanto, su labor a nivel hospitalario, coordinando la continuidad de cuidados que precisan los pacientes con el resto de los ámbitos asistenciales: Atención Primaria, centros sociosanitarios, servicios de urgencias extrahospitalarias, hospitales de media estancia o cualquier centro que preste servicios sanitarios a la población que es atendida en el hospital. 

En definitiva, el secretario general del CGE, subraya que el éxito de la continuidad asistencial “pasa por contar con profesionales implicados que tengan las competencias suficientes para coordinar y ser enlace entre todos los niveles asistenciales. Para ello, hay que tener una formación, unas competencias y una experiencia demostrada en este ámbito. Y las enfermeras han demostrado que son el profesional ideal para coordinar la continuidad asistencial”.

Fundación Jiménez Díaz: un caso de éxito
La figura del director médico de Continuidad Asistencial de la Fundación Jiménez Díaz nació en 2009. Un año después, se extendió al Hospital Universitario Infanta Elena y, al mismo tiempo, empezó a implantarse en el resto de los hospitales públicos de la Comunidad de Madrid. Ya en 2013, con el objetivo de atender las necesidades de los usuarios en situaciones de fragilidad y vulnerabilidad que requerían intervenciones para mejorar su asistencia sanitaria, se incorporó la primera enfermera de continuidad asistencial.

Los cuatro hospitales de la red pública de la Comunidad de Madrid gestionados por Quirónsalud (Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Hospital Universitario Rey Juan Carlos, Hospital Universitario Infanta Elena y Hospital General de Villaba) trabajan en red, liderados por el director corporativo de Continuidad Asistencial, el doctor Francisco Javier Dodero de Solano. Cada uno de los cuatro hospitales cuenta con un director de Continuidad Asistencial y completa el equipo una o dos enfermeras de continuidad asistencial.

La necesidad de evitar la fragmentación asistencial, facilitar la coordinación y comunicación  llevó a los profesionales a definir cuatro objetivos estratégicos:
1.Resolución coordinada entre Atención Primaria y hospitalaria de los procesos asistenciales del paciente.



Jueves, 12 de Septiembre 2019

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