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Novedades en el abordaje de los pacientes mayores con cardiopatías


Las enfermedades cardiovasculares (ECV) siguen siendo la primera causa de muerte tanto a nivel mundial como en nuestro país, por delante de los tumores y de las enfermedades del sistema respiratorio. Además, eleva de manera desmesurada la cifra de hospitalizaciones. Los especialistas advierten de que la edad de comienzo más frecuente para estas patologías es la vejez, un dato que no puede perderse de vista porque es elemental para determinar el abordaje diagnóstico y terapéutico de estos pacientes, que se consideran más complejos.



Por Carmen Moreno

Las enfermedades cardiovasculares se presentan y expresan con mayor intensidad en los adultos mayores, poniendo en jaque su salud y calidad de vida. Desde la Fundación Española del Corazón informan de que la mitad de los infartos de miocardio (tres cuartas partes de los infartos cerebrales y de las insuficiencias cardiacas) surgen por primera vez en mayores de 65 años. Y más de la mitad de estos problemas se producen en los mayores de 75 años. 

Por tanto, si tenemos en cuenta que la población mayor está creciendo en nuestro país a pasos agigantados, cada vez se hace más necesario plantear estrategias eficaces para prevenir y abordar esta cuestión desde el plano social, sanitario y económico. 

Los principales factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares, sobre todo en las personas mayores, son la edad, la hipertensión arterial y la diabetes. La edad, antecedentes familiares u otras cuestiones genéticas no son modificables. Sin embargo, hay muchos aspectos que pueden cambiarse con el fin de prevenir estos episodios. Entre los más comunes están hábitos nocivos como fumar, el sedentarismo, una mala alimentación, obesidad, estrés o la ingesta excesiva de alcohol. 

Del mismo modo, resulta fundamental el control de la tensión y del azúcar en sangre y el tratamiento de otras alteraciones como el colesterol elevado.

En cuanto al abordaje de las cardiopatías en las personas mayores, el interés de los expertos es cada vez mayor y la actividad investigadora más prolífica. Así lo subrayó el doctor Pablo Díez durante la Reunión Anual de la Sección de Cardiología Geriátrica de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) : “El objetivo de nuestra Sección es promover la actividad científica en relación al estudio de los pacientes mayores con cardiopatía, para mejorar su atención y los resultados en salud en este grupo específico de población”. 

De hecho, durante este encuentro especializado, distintos expertos cardiólogos presentaron estudios y herramientas que permiten avanzar en la optimización del diagnóstico y tratamiento médico de las enfermedades cardiovasculares más importantes, tanto por su prevalencia como por complejidad: insuficiencia cardiaca, síndromes coronarios y arritmias.

Insuficiencia cardiaca en el paciente anciano

La insuficiencia cardiaca es una afección que se produce cuando el corazón ya no puede bombear sangre rica en oxígeno al resto del cuerpo de forma eficiente. En España, esta alteración del corazón afecta a entre el 2 y el 3 % de la población general, pero su incidencia aumenta exponencialmente con la edad. De hecho, como indica el doctor Pablo Díez, cardiólogo del Hospital Universitario La Princesa de Madrid, y presidente de la Sección Cardiología Geriátrica de la SEC, “hasta el 70 % de los pacientes con insuficiencia cardiaca son mayores de 70 años”.

Se distinguen dos tipos: la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, que se produce porque el miocardio está rígido, lo que impide que se llene de sangre fácilmente, y la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, en la que el miocardio no puede bombear o expulsar bien la sangre del corazón. El caso más frecuente en las personas mayores es la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, que es considerada por algunos autores como un verdadero síndrome geriátrico.

Los síntomas más frecuentes a los que se debe prestar atención son la disnea o sensación subjetiva de falta de aire, intolerancia al ejercicio, hinchazón de las piernas, tobillos y pies, etc. Según el doctor Díez “es fundamental demostrar una alteración cardiológica para llevar a cabo del diagnóstico de insuficiencia cardiaca, pudiendo identificarse distintos grados de disfunción sistólica y diastólica en las pruebas de imagen, fundamentalmente ecocardiografía, que debe realizarse siempre y de forma precoz ante la sospecha clínica”. 

​Abordaje integral y multidisciplinar de la insuficiencia cardiaca

En cuanto a las consecuencias, este experto sostiene que la insuficiencia cardiaca se asocia a una elevada morbimortalidad, y por lo tanto a un mal pronóstico a corto y largo plazo. Con frecuencia aparece en personas mayores, que suelen ser pacientes más complejos porque es más habitual que presenten varias enfermedades como anemia y déficit de hierro, insuficiencia renal, diabetes mellitus, enfermedades respiratorias… De hecho, es la principal responsable de los ingresos hospitalarios en pacientes mayores de 65 años. Todo ello dificulta el abordaje diagnóstico y terapéutico. 

Por tanto, como apunta el cardiólogo del Hospital de La Princesa, esta circunstancia “requiere un abordaje integral y multidisciplinar, que preste especial atención a comorbilidades y polifarmacia, deterioro funcional y cognitivo, fragilidad o depresión”. E insiste en que es fundamental la participación de enfermería especializada. 

 

Insuficiencia cardiaca y fragilidad en las personas mayores

Novedades en el abordaje de los pacientes mayores  con cardiopatías
Diversos estudios realizados en el ámbito de la geriatría y la medicina interna han demostrado el impacto pronóstico de la fragilidad y otros síndromes geriátricos en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca. Por ello, desde la Sección de Cardiología Geriátrica de la SEC se está llevando a cabo un estudio, FRAGIC, destinado a conocer mejor la prevalencia e impacto pronóstico de estas condiciones en pacientes mayores ambulatorios con insuficiencia cardiaca crónica seguidos por cardiología. 

 
 

Novedades en el tratamiento

Las novedades principales en el abordaje del paciente mayor con insuficiencia cardiaca se centran en el tratamiento. Cuando estos pacientes tienen disfunción ventricular (fracción de eyección deprimida), que es más frecuente en personas jóvenes, se pueden beneficiar del tratamiento con antagonistas neurohormonales. Las actuales guías de práctica clínica recogen su beneficio pronóstico en términos de morbimortalidad. “Aunque los pacientes mayores también se benefician de este tratamiento, se prescriben con menos frecuencia en mayores 75 años y pacientes con más comorbilidades”, indica el doctor Díez.

Pero este especialista enumera y describe otras opciones efectivas, como el sacubitrilo/valsartán, la suplementación intravenosa con hierro, desfibrilador automático implantable (DAI) y terapia de resincronización cardiaca (TRC). 

El sacubitrilo/valsartán es el fármaco más recientemente incluido como parte del arsenal terapéutico en este escenario, del que también, y de forma notable, se benefician los pacientes mayores. Por otra parte, la suplementación intravenosa de hierro también ha demostrado mejorar el pronóstico de los pacientes. Y el DAI y el TRC pueden ser beneficiosos en ciertos casos y escenarios concretos. 

En el caso de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, más frecuente en las personas mayores, ningún tratamiento ha demostrado mejorar el pronóstico en términos de mortalidad. Sin embargo,  “es importante reconocer en el estudio etiológico la amiloidosis cardiaca senil (sin olvidar la forma asociada al mieloma múltiple), que puede afectar a más de un 10 % de estos pacientes, y cuyo tratamiento sí puede mejorar el pronóstico de los mismos”, puntualiza el doctor Díez, que, además, concreta que en todos los casos es fundamental abordar y tratar adecuadamente las múltiples comorbilidades que puedan presentar estos pacientes, realizando también consejos referentes a estilo de vida, dieta y actividad física.

S​índrome coronario agudo

El síndrome coronario agudo (SCA) consiste en un cambio agudo e imprevisto en el equilibrio entre los aportes y necesidades de oxígeno al músculo cardiaco, cuya manifestación clínica puede ser el infarto de miocardio o la angina de pecho inestable. La incidencia del SCA aumenta con la existencia de factores de riesgo cardiovascular y también con la edad, siendo especialmente elevada en el anciano. De hecho, del 20 al 25 % de las personas que sufren este síndrome tiene más de 75 años. 

En muchas ocasiones, el diagnóstico y tratamiento del SCA en las personas mayores suele retrasarse. Esto se debe a que esta patología se manifiesta de forma atípica en las personas mayores, por lo que no siempre detectan el problema y si lo detectan no saben expresarlo correctamente. De este modo lo aclara el doctor Albert Ariza, cardiólogo del Hospital Universitario de Bellvitge de Barcelona: “El síntoma más habitual es el dolor en el pecho, que suele ir acompañado de sudoración, mareo, náuseas, etc. En la persona joven este dolor es definido y predecible. Pero en las personas mayores, sobre todo si tienen otras enfermedades como diabetes, embolia, problemas cognitivos… la capacidad de percibir el dolor va cambiando, así como su capacidad para expresarlo. A ello se suman otros factores como el restarle importancia a las molestias o el que se encuentren solos”. 

Por otro lado, con la edad avanzada suelen coexistir otros problemas de salud, como la diabetes, la hipertensión, la insuficiencia renal, la anemia o problemas respiratorios, que pueden dificultar el tratamiento y aumentar el riesgo de complicaciones.

Por todo ello, el doctor Ariza reitera que los profesionales “debemos ser muy cautelosos, precavidos y prudentes. Las exploraciones diagnósticas son las mismas, pero hay que tener mayor grado de sospecha y más paciencia para el diagnóstico”.

La edad biológica como base para tratar

El doctor Ariza explica que, hasta hace cinco o seis años, los estudios de pacientes con infarto, solo analizaban a las personas teniendo en cuenta la edad cronológica. Sin embargo, ahora se está valorando también la edad biológica. Y es que “hay pacientes que con 72 años están en una silla de ruedas por una embolia o en diálisis, tienen cáncer y anemia y no puedes dar dos pasos. Sin embargo, hay otros con 90 años que son activos, tienen un huerto, juegan a la petanca, hacen vida normal y están robustos”, refiere este cardiólogo.

En esta realidad se basa el registro LONGEVO-SCA, cuyo objetivo ha sido analizar el impacto de las variables vinculadas al envejecimiento (fragilidad, estado funcional y cognitivo, riesgo nutricional y comorbilidades) en el tratamiento recibido por el paciente anciano con síndrome coronario agudo (SCA) y su pronóstico a los seis meses del ingreso.

Los principales hallazgos del registro han mostrado que “una sencilla valoración de la fragilidad mediante un test de cinco preguntas tiene una asociación muy potente con la probabilidad de morir o reingresar a los seis meses tras un SCA”, explica el doctor Albert Ariza, que también es uno de los principales investigadores. Además, se ha descubierto que “el beneficio de hacer o no cateterismo cardiaco durante un ingreso por SCA no depende tanto de la edad cronológica del paciente sino de la presencia de fragilidad”. 

En relación también con la fragilidad, el estudio ha puesto de manifiesto que tiene “un potente efecto modulador sobre la importancia pronóstica que tienen enfermedades como la diabetes, la insuficiencia renal o la anemia en el anciano con SCA”.

Gracias a este registro, los investigadores han podido comprobar también que el riesgo de tener complicaciones hemorrágicas se relaciona con el número de enfermedades asociadas que tenga el paciente más que con ningún otro componente de la valoración geriátrica; y que los cardiólogos españoles prescriben  con mayor frecuencia antiagregantes más potentes y tratamientos con estatinas en aquellos pacientes que, a pesar de tener más de 80 años, no presenten fragilidad ni otros síndromes geriátricos.

En el registro LONGEVO-SCA, que se inició en 2016, han participado 44 hospitales españoles de 13 comunidades autónomas incluyendo a más de 500 pacientes de edad igual o mayor a 80 años con SCA. Según el doctor Ariza, los datos de este estudio obligan a los cardiólogos del presente a hacer un enfoque mucho más minucioso del tratamiento de estos pacientes. “Es posible que, en algunos casos, podamos ser algo más agresivos en el tratamiento y, en otros, más conservadores, pero desde luego aún hay bastante trabajo por hacer”.

Este experto sostiene que mejorar la atención a las personas mayores con enfermedades cardiovasculares es una necesidad asistencial, y que para dar una respuesta eficaz es imprescindible rellenar “esta laguna de conocimiento” cuanto antes.  Además, persevera en que tanto los pacientes como los médicos “debemos empezar a cambiar la mentalidad sobre lo que es la edad: un número o una valoración biológica; porque la población mayor va a ser mucho más protagonista en nuestra sociedad y hay que acostumbrarse a este nuevo ecosistema”. 

https://www.balancesociosanitario.com/Publicacion-digital-interactiva_a81.html
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Miércoles, 23 de Octubre 2019

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