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“O se aborda la cronicidad o no seremos sostenibles”


La Consejería de Salud de Islas Baleares ha trabajado estos últimos años en abordar un reto fundamental para la sostenibilidad del sistema sanitario: la atención a la cronicidad. Para ello, creó la Subdirección de Atención a la Cronicidad, Coordinación Sociosanitaria, Salud Mental y Enfermedades poco frecuentes, que se ha encargado de desarrollar el Proyecto de Atención a Pacientes Crónicos, con el fin de conseguir una atención integral del paciente y una continuidad asistencial coordinada desde todos los niveles asistenciales. También la salud mental y las enfermedades poco frecuentes son competencia de este departamento, que hemos querido conocer de mano de su responsable, Angélica Miguélez.



Por Carmen Moreno

Angélica Miguélez Chamorro
Subdirectora de Atención a la Cronicidad, Coordinación Sociosanitaria, Salud Mental y Enfermedades poco frecuentes del Servicio de Salud de las Islas Baleares


¿Qué balance hace de su departamento en estos años?

El balance es muy positivo. Cuando aterrizamos en 2015, el servicio de salud contaba con una Dirección de Asistencia Sanitaria y una Subdirección Asistencial. No existía una dirección específica de cronicidad ni de sociosanitario. Pero la consejera Patricia Gómez i Picard tenía mucho interés en atender la cronicidad. Estaba muy concienciada con el cambio poblacional que se estaba produciendo y con la necesidad de transformar el modelo. Por tanto, se reestructuró el equipo directivo del servicio de salud y se decidió crear una Subdirección de Atención a la Cronicidad, Coordinación Sociosanitaria, Salud Mental y Enfermedades poco frecuentes. 

Nuestro departamento aborda todas aquellas enfermedades que pueden provocar discapacidad en las personas o que pueden generar exclusión social. Para una atención adecuada de estos pacientes, hemos emprendido un cambio de modelo sanitario y un nuevo plan de atención a la cronicidad con vistas a 2029.

El primer paso fue analizar a la población, identificar a los pacientes crónicos complejos y crónicos avanzados y estudiar la necesidad de recursos. Una vez que tuvimos la especificación, diseñamos un proyecto, sobre todo dirigido a estas personas, y lo centramos en Atención Primaria. Además, establecimos estrategias en función de nuestras cuatro líneas trasversales: desarrollo tecnológico, continuidad asistencial, empoderamiento de la población y asistencia paliativa de las personas que ya tienen complejidad. 

¿Cuáles son los principales logros?
Hemos conseguido instaurar y desarrollar el Proyecto de Atención a los Pacientes Crónicos, tanto crónicos complejos como avanzados, e implementar la gestión de casos en todas las áreas y niveles asistenciales. Asimismo, hemos identificado al 30 % de la población diana. En Baleares se calcula que existen 35.000 pacientes crónicos complejos y hemos creado unidades específicas de crónicos complejos para que tengan una atención diferenciada en todos los hospitales de agudos. En Ibiza y Menorca, esperamos que puedan hacerse este año. Estas unidades están formadas por profesionales especializados en Medicina Interna y cuentan con sus propios servicios de farmacología y con la figura de la enfermera gestora de casos como puente de enlace con Atención Primaria, con las unidades de media estancia y los servicios sociales de atención a la dependencia.

Para concretar el número de crónicos avanzados tenemos más dificultades, porque adolecemos de hospitales de media estancia en todas las áreas. Aunque sí que están planificados en todas las áreas y con los concursos de obra impulsados.

Tenemos claro que o se aborda la cronicidad o no seremos sostenibles. Además, debemos hacer una planificación a largo plazo. No nos sirven objetivos cortoplacistas. En este sentido, nuestra planificación está hecha con vistas al año 2029 y al 2050. Queremos dejar establecida la estructura, y esperamos que nuestros sucesores tengan la misma visión de futuro, y sobre todo de sostenibilidad del sistema porque es obvio que tenemos que dar una respuesta adecuada a pacientes y familiares. 

La cronicidad es uno de los grandes retos, si no el principal, de la Sanidad. ¿De qué manera se implica a los profesionales?
La implicación de los profesionales es fundamental para poner en marcha de manera eficaz el proyecto de crónicos. Por eso, durante este tiempo, nos hemos esforzado para difundir los objetivos y beneficios de este modelo de trabajo y poder sensibilizar a los equipos profesionales.

Hemos  identificado líderes en todos los centros de salud y hospitales, y hemos potenciado la formación de los profesionales que están implicados en el nuevo modelo de atención a la cronicidad de estos centros, en función de su ideosincracia.  

Para un mejor control de la cronicidad, los pacientes también deben ser activos. ¿Cómo se está impulsando el autocuidado?
Con el Proyecto Paciente Activo, una iniciativa para fomentar el autocuidado y un mejor autocontrol de la enfermedad en los pacientes crónicos. En este caso, son los propios pacientes los que, con la formación adecuada en comunicación, lideran grupos de pacientes. Para llevar a cabo este plan, identificamos a profesionales sanitarios que tenían información en educación para la salud, con el fin de que formaran a pacientes que controlan bien su enfermedad, están motivados, han hecho un buen afrontamiento y toman buenas decisiones con respecto a su enfermedad y su salud. 

Si estos pacientes lo desean, los formamos en comunicación, en cómo manejar las emociones, en cómo liderar un grupo… para que sean ellos los que apoyen, ayuden y asesoren a otros pacientes. 

Hasta fecha de hoy se han realizado la formación a cuatro grupos de pacientes y cuidadores activas formadoras en Mallorca y un grupo en Menorca. Así, actualmente contamos con 65 pacientes activos formadores (55 en Mallorca y 10 en Menorca) y hemos implementado las guías de EPOC, diabetes, etc. Todo el diseño de las guías de la formación se ha hecho con ellos, por lo que su implicación es máxima. 

También el envejecimiento es un factor que dificulta la atención sanitaria. ¿En qué nuevos proyectos están inmersos en lo que respecta a estos pacientes? 
Tenemos que consolidar el proyecto de paciente crónico complejo, que está orientado a las personas mayores de 65 años con más de dos o tres enfermedades crónicas o con una patología que les suponga gran incapacidad, como el alzhéimer, demencia o cualquier enfermedad degenerativa. Y digo consolidarlo porque hay que seguir formando, motivando a los profesionales y ofreciendo los refuerzos que se necesitan. Esto es lo más importante que tenemos ahora. 

Por otra parte, debemos seguir promocionando la asistencia en Atención Primaria para que los mayores tengan una atención en el domicilio proactiva y planificada. Y propiciando una coordinación realmente eficaz en todo.

El trabajo en equipo y la coordinación es fundamental para la eficiencia y la calidad de la atención. ¿Cuáles son los principales inconvenientes en lo que se refiere a la coordinación sociosanitaria?
El principal inconveniente para la correcta coordinación entre niveles asistenciales (Atención Primaria, hospitales y urgencias) es la resistencia al cambio de muchos profesionales, que se sienten cómodos con lo que hacen y que consideran que lo hacen bien. Y no quiero decir con esto que no sea así, pero los profesionales tienen que tener una mirada más integral de la persona. Estos profesionales tiene que entender que el paciente no tienen un límite claro de hasta dónde llega lo sanitario y lo social. 

¿Cómo intentan solventar esta barrera?
Hasta hace unos años no existían profesionales ni ningún proceso definido que permitieran la transición del paciente del hospital al domicilio o a Atención Primaria, ya sea en el aspecto sanitario o de los servicios sociales. Para eso, pusimos en marcha el Proyecto de Gestión de Casos, que es una garantía de continuidad asistencial. 

La enfermera gestora de casos garantiza que cuando el paciente llega a su casa, su médico y enfermera de Atención Primaria saben qué necesita. Hemos mejorado mucho en estos años, pero queda mucho por hacer. Tenemos claro dónde está el objetivo y estamos en el camino.

¿Esta gestión de casos la suelen hacer solo las enfermeras?
La gestión de casos es una manera de trabajar, no es propia de ninguna profesión. Pero, en sanidad, la enfermera es una profesional que ha demostrado muy buenos resultados como gestor de casos gracias a su mirada integral.   

Sin embargo, en servicios sociales, en el proyecto Servicio a domicilio centrado en la persona, que también cuentan con un gestor de casos, el profesional que se ocupa de los casos es el trabajador social. 

Lo importante en la gestión de casos es que el profesional tenga esa mirada de integralidad. Además, hay que entender que todos somos imprescindibles en la cronicidad y que ninguna profesión por sí sola puede resolver los problemas tan complejos que tienen estos pacientes. Por tanto, o trabajamos juntos o no daremos respuesta a sus necesidades.

¿Cómo se está abordando la salud mental desde su departamento?
Hemos diseñado un Plan de Salud Mental -se publicó hace seis meses- que nos permite avanzar en el empoderamiento de los usuarios, respetando principios básicos como la independencia, autonomía y dignidad de las personas y que nos ofrece herramientas para luchar contra el estigma y para fomentar la integración de las personas con enfermedades mentales. Para este plan se nombró un nuevo coordinador autonómico de salud mental y participaron 160 profesionales. Esto ya es una garantía, porque si los profesionales participan tendrán ganas de implementarlo. Además, se establecieron diferentes grupos de trabajo y diversos objetivos estratégicos. 

En este sentido, hemos trabajado en organizar los recursos existentes (pisos tutelados, residencias…), hemos impulsado la atención comunitaria (para evitar la exclusión) y hemos creado los Equipos de Soporte Asertivo Comunitario (ESAC). Estos equipos profesionales están formados por médicos, enfermeras, terapeuta ocupacional y trabajador social, y su función es atender a las personas que tienen trastorno mental grave en su domicilio. 

Asimismo, hemos diseñado una futura unidad de patología dual y otra de trastorno de la personalidad. Y hemos abierto el Hospital de Día de Salud Mental de Manacor, que era la única zona que quedaba sin hospital de día. 

Hemos intentado dar un impulso al equipo de salud mental en la infancia y la adolescencia, y avanzamos en una coordinación con los centros educativos, para que los niños que tienen autismo y discapacidad cuenten con una mirada muy coordinada. Se ha avanzado mucho en coordinación con los colegios, pero nos queda mucho por hacer todavía. 

Las enfermedades poco frecuentes también es un área del que se ocupan. ¿Cuáles son las principales novedades?
Se estima que existen entre 7.000 o 8.000 enfermedades raras, la mayoría son genéticas y no tienen tratamiento o cuentan con tratamientos con medicamentos huérfanos. Por eso, nuestro proyecto de cronicidad infantil y, en concreto, de las enfermedades crónicas complejas está enfocado sobre todo a pacientes con enfermedades raras, aunque también caben niños con enfermedades neurodegenerativas y daño cerebral, que no son raras pero que tienen maneras parecidas de manifestarse. 

El reto más importante en las enfermedades poco frecuentes es trabajar en red, 



Miércoles, 17 de Abril 2019

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