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Reducir fármacos




José Manuel Ribera Casado. Catedrático Emérito de Geriatría de la Universidad Complutense de Madrid

Hace ya muchos años tuve ocasión de visitar a quien entonces era nuestra ministra de Sanidad, como presidente de lo Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, para insistir en la necesidad de que desde su ministerio se potenciase el desarrollo de los servicios de geriatría en la red hospitalaria pública española. Su comentario fue que si lo hacía así los hospitales se llenarían de viejos y, junto a ello, aumentaría todo tipo de gasto, incluidos los de farmacia. El argumento, debidamente contestado, no se sostenía entonces ni tampoco ahora y, aunque no me voy a detener en ello, me ha venido a la memoria al hilo de trabajos recientes sobre el uso no siempre adecuado que se hace de los fármacos. 
 
Viene a cuento la anécdota porque cada vez es más habitual encontrar artículos y comentarios en publicaciones científicas sobre lo que la literatura médica inglesa califica como “deprescribing”; algo así como retirar fármacos prescritos previamente. La definición más precisa habla del “proceso de retirada de una medicación inapropiada, supervisado por un profesional de la salud, con el fin de manejar la polifarmacia y mejorar el pronóstico”. Se trata de un mensaje importante, contrario a la visión de mi amiga la ministra, que no sólo toca a los médicos que atendemos personas mayores, sino también, de manera indirecta, a profesionales no médicos, a familiares, cuidadores e incluso al propio paciente. También a quienes gestionan hospitales, residencias y centros de salud. El tema creo que merece algunos comentarios.

Ante todo recordar que la población mayor, por razones obvias, es la principal consumidora de fármacos. Los datos de que disponemos en nuestro país nos indican un mal cumplimiento y una falta de adherencia en tasas que, aunque menores según aumenta la edad de la población analizada, se aproximan o superan siempre el 50 %. También, que aquello que llamamos “inercia terapéutica” determina que muchas prescripciones, sobre todo las relacionadas con enfermedades crónicas, se perpetúen de manera acrítica durante meses y años sin demasiado control por parte de nadie. No voy a presentar ni comentar por evidentes las consecuencias cuando la perspectiva se establece en términos de costes. 

La principal reflexión tiene que ver con el eventual valor de determinados tratamientos cuando hablamos de personas de mucha edad. Visto de otra forma, se trata de analizar hacia qué lado se inclina la ecuación riesgo/beneficio del fármaco. Todos los medicamentos, por muy indicados que estén, tienen contraindicaciones expresas, pero también efectos negativos mayores o menores sobre el organismo. Exigen una adecuación en cuanto a dosis recomendadas, pautas de tomas, plazos de actuación y, por lo general, fecha de retirada. Son aspectos que los profesionales y el propio entorno del anciano descuidamos más de lo debido. En las dos últimas décadas se han producido una serie de recomendaciones (criterios) en forma de protocolos bien elaborados que nos señalan a modo de guía, tomando en cuanta el factor edad, cuáles pueden ser las indicaciones para iniciar y, sobre todo, retirar determinados fármacos. Quizás el más completo sea el que se conoce como criterios STOP.

Los ejemplos de dudas y problemas eventuales son muchos. Uno vendría dado por los diferentes psicofármacos utilizados a la menor oportunidad de manera generosa en la práctica diaria y con un control poco riguroso sobre su seguimiento. Se trata de unas familias farmacológicas que, aparte de otros efectos indeseables, han demostrado de manera inequívoca estar en el origen de muchas caídas y de las consecuencias negativas de las mismas. Otros podrían ser las estatinas o los fármacos antireabsortivos mantenidos “sine die” en sujetos con expectativas de vida muy limitadas. Son ejemplos de otros muchos productos que se aplican con carácter preventivo y cuyo efecto beneficioso se mide en plazos muy prolongados. Los analgésicos aplicados de forma indiscriminada o determinadas formas de terapia antiagregante, incluso anticoagulante, podrían entrar en el mismo saco. Algún estudio ha analizado el consumo de fármacos durante el último año de vida de las personas, un periodo en el que suelen producirse ingresos hospitalarios frecuentes y prolongados, y ha puesto de manifiesto no solamente su elevado número sino, además, lo fútil de muchas de sus indicaciones y de la respuesta a las mismas.

La llamada no es a retirar fármacos de manera indiscriminada, pero sí a prestarles un mayor grado de atención por parte, tanto de los profesionales como del entorno del paciente, incluido él mismo en la medida en la que sea capaz de hacerlo, para que el tratamiento farmacológico no se convierta en un bumerang que se vuelva de manera agresiva e incontrolada contra la propia salud y la confortabilidad del interesado. 


Lunes, 3 de Diciembre 2018

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