Atención sociosanitaria en todas las etapas de la vida

Atención sociosanitaria en todas las etapas de la vida

Cuando una persona se encuentra en un proceso de enfermedad en fase avanzada o terminal, necesita apoyos para seguir viviendo en el hogar elegido mientras evoluciona la enfermedad. Estos apoyos deben ajustarse al proyecto de vida de cada persona e integrar los cuidados sanitarios y sociales. Así es el Proyecto INTecum, un innovador recurso integrado en el catálogo de Servicios Sociales de Castilla y León, que busca dar una respuesta ágil y personalizada a las necesidades físicas, psico-emocionales, espirituales y sociales de la persona enferma y su entorno familiar. 

En los últimos años, se ha incrementado notablemente el número de personas afectadas por enfermedades graves avanzadas y procesos pluripatológicos, que derivan en un pronóstico de vida limitado con un componente adicional de dolor, sufrimiento y dependencia. Este tipo de situaciones aparecen en todas las edades, aunque son más frecuentes en las personas mayores. Por ello, es preciso que el paciente y su familia tengan todos los apoyos necesarios, tanto sanitarios como sociales, que garanticen su bienestar durante todo el proceso y les permita afrontar el final de la vida en el hogar elegido con garantías de calidad y seguridad.

Ante la necesidad de dar una respuesta coordinada y rápida, la Gerencia de Servicios Sociales de Castilla y León lidera el Proyecto INTecum: una respuesta innovadora de atención integral a la persona al final de la vida que pretende, siempre que sea posible, evitar la institucionalización. Se realiza en coordinación estrecha con el sistema sanitario público, mediante cuidados continuados sociosanitarios de calidad adaptados a las distintas fases del proceso de fin de la vida e, incluso, en la etapa de duelo.

INTecum se enmarca en el nuevo modelo de cuidados de larga duración, que se regulará mediante una ley autonómica en fase de tramitación, y tiene su encaje en el sistema de atención a la Dependencia 5.0. Además, es la máxima expresión del modelo de Atención Centrada en la Persona (ACP) y supone un reto complejo de atención proactiva que requiere el compromiso de todas las administraciones para organizar la coordinación sociosanitaria.

Pilotaje del proyecto y grado de satisfacción

La consejera de Familia e Igualdad de Oportunidades, Isabel Blanco, explica que, con esta iniciativa, “damos respuesta a las nuevas necesidades derivadas de la realidad sociodemográfica de Castilla y León, caracterizada por un acusado envejecimiento, dispersión poblacional y carácter eminentemente rural de la población”.

INTecum se ha pilotado con éxito en las provincias de Palencia, donde comenzó en 2019, y Salamanca, donde se implantó en julio de 2021. Un programa que, desde el pasado mes de febrero, se desarrolla también en Zamora. Según manifiesta Isabel Blanco, el objetivo es implantarlo en todo el territorio de Castilla y León y “convertirlo en una nueva prestación del catálogo de Servicios Sociales para cuidados paliativos”.

El proyecto INTecum cuenta con un elevado nivel de satisfacción entre los usuarios y sus familias, como se pone de manifiesto en la evaluación realizada en el año 2021 por la Universidad de Valladolid, que evaluó el pilotaje del programa obteniendo una nota de 9,5 sobre 10. Desde sus comienzos se ha podido dar apoyos con el programa, a pesar de la pandemia, a cerca de 400 personas: 281 en Palencia, 71 en Salamanca y 38 en Zamora.

Concretamente, Isabel Blanco detalla los datos que se desprenden de la atención a las 38 personas en la provincia de Zamora, donde el 53 % de personas atendidas han sido hombres y el 47 % mujeres, con una edad media de 77,7 años -58 el más joven y 91 el de más edad-, siendo residentes en el medio rural el 50 % y el otro 50 % en el medio urbano.

Solamente el 46 % de ellos contaban con un cuidador viable, el 20 % carecía de cuidador y el 34 % tenía un cuidador calificado como frágil, es decir, aquel que por su avanzada edad, situación de dependencia, condiciones de salud u otras situaciones personales o sociales, no puede ofrecer a la persona afectada los cuidados que necesita, aunque sí pueda realizar tareas de supervisión, alerta u otras como administrar medicación.

De las 38 personas atendidas en la provincia de Zamora han fallecido hasta la fecha 17 de ellas, destacando que el 71 % murió en el domicilio frente al 29 % en el hospital. La duración media de la atención ha sido de 36 días, 126 días el que más tiempo y un día el que menos. Según ha informado la consejera de Familia e Igualdad de Oportunidades, para prestar este servicio se han contratado siete asistentes personales y ha subrayado que, además de los beneficios derivados de la propia experiencia para las personas y sus familias, “este proyecto representa una oportunidad de creación de empleo”.

Importante coordinación sociosanitaria

“Queremos que los Servicios Sociales estén presentes para ayudar y apoyar a las personas enfermas y a sus familiares en un momento de gran vulnerabilidad física y psicológica”, asegura la consejera de Familia. Pero, al mismo tiempo, apunta la importancia que tienen los cuidados sanitarios: “La respuesta debe ser flexible y versátil para ser eficaz en el acompañamiento de la persona enferma y de su familia. Para ello, es esencial la coordinación de los cuidados sociales con los sanitarios (cuidados paliativos), ofreciendo así una respuesta ágil y personalizada según las necesidades que precisen”.

En este sentido, el consejero de Sanidad, Alejandro Vázquez, subraya que su Consejería apoya el desarrollo de este programa con personal sanitario e insiste en su apuesta por este tipo de programas, afirmando que “contribuyen a la humanización de los procesos médicos y de atención a los pacientes al final de la vida. La asistencia sanitaria debe ir encaminada hacia el respeto, la comunicación empática y las necesidades de los pacientes para conseguir su autonomía y mejorar su calidad de vida”.

En definitiva, Blanco manifiesta que “este proyecto es posible gracias a la intervención coordinada entre los Servicios Sociales locales, provinciales y autonómicos, los Servicios Sanitarios y las entidades del Tercer Sector”. La responsable del departamento de Familia ha subrayado que, gracias a esta múltiple colaboración, “el programa ofrece una respuesta ágil, integrada y personalizada y adaptada a la evolución de la enfermedad desde los servicios sociales, sanitarios y, en los casos pediátricos y adolescentes, también de los servicios educativos”.

¿Cómo es el proceso?

Este proyecto está dirigido a personas que estén incluidas en el Proceso Asistencial Integrado de cuidados paliativos de Sacyl (Sanidad de Castilla y León), que tengan una enfermedad incurable, avanzada o progresiva y se prevea escasa posibilidad de respuesta a los tratamientos con un pronóstico de vida limitado inferior a seis meses. Lógicamente, también se benefician del proyecto los cuidadores familiares que sufren un fuerte impacto emocional.

La aceptación de ingreso en el programa INTecum implica el despliegue en 24 o 48 horas, según la urgencia, de un profesional gestor de caso en el propio domicilio de la persona para que, de forma pactada con él y, en su caso, con su entorno, se despliegue un plan integrado de apoyos, además de la atención sanitaria garantizada, dentro del plan de cuidados paliativos.

La atención sanitaria y social se prestará a los usuarios en el hogar en el que decidan vivir, ya que puede ser el suyo habitual o el de una persona de su entorno. Y es ahí donde se introducen dos elementos conceptuales nuevos como son: hogar en riesgo y hogar seguro, con el fin de adaptar los servicios de apoyo a todas las situaciones y la correspondiente transformación de los hogares en riesgo para que sean seguros a través de la adaptación de espacios, las ayudas técnicas que faciliten la máxima autonomía de las personas, los apoyos de proximidad suficientes, etc. Esto es importante porque determinará los perfiles de necesidad, en base a los niveles de riesgo, para ajustar en cada momento el paquete de servicios a las necesidades de la persona y de su entorno.

Además, los pacientes y sus familias contarán en todo momento con el apoyo de los profesionales de los servicios públicos y podrán beneficiarse de un paquete de servicios que se ajustará en intensidad al perfil de necesidad y a la evolución de la enfermedad. Este paquete está formado por: valoración de la accesibilidad del hogar, adaptación del hogar y ayudas técnicas que se precisen, técnico coordinador de caso, profesional de referencia, teleasistencia avanzada y cuidados de proximidad (asistencia personal, asistencia sanitaria a domicilio programada y de urgencia, voluntariado e, incluso, ayuda y apoyo a las familias en la gestión del duelo).

Fases de implantación

El proceso de atención establecido en el proyecto INTecum comprende cuatro fases:

  1. Incorporación de los pacientes por parte de los profesionales del Sacyl de los hospitales y de los centros de salud. A ellos les corresponde la detección, la información al usuario y la gestión de la adhesión al proyecto.
  2. Valoración. Por un lado, intervienen los profesionales de Sacyl, que incluye el coordinador de caso sanitario del centro de salud encargado de hacer una valoración sanitaria y social del paciente. Por otro lado, están los profesionales de la FSC (coordinadores de caso social), encargados de la evaluación del hogar de cada persona.
  3. Planteamiento de las atenciones, que está a cargo de los mismos profesionales responsabilizados de la valoración. Los profesionales de Sacyl serán los responsables de la elaboración del plan de cuidados sanitarios: objetivos, intervenciones y evaluación de resultados (tanto dirigido a la persona como al entorno familiar-cuidador). Y los coordinadores de caso social (FSC) serán los encargados de la elaboración de la propuesta de adaptación del hogar, del plan de apoyos provisional y del plan de apoyos al proyecto de vida.
  4. La última fase en el proceso de atención corresponde a la prestación efectiva de los apoyos: atenciones, servicios y productos de apoyo. En esta fase, la FSC asume el principal protagonismo, teniendo encomendadas las siguientes responsabilidades de atención directa:
  • Realización de las adaptaciones del hogar y provisión de ayudas técnicas.
  • Provisión de servicios de proximidad.
  • Apoyo y capacitación de los cuidadores naturales.
  • Apoyo a la familia o entorno próximo: grupos de autoayuda, formación para el buen cuidado.
  • Atención al duelo de la familia tras el fallecimiento de la persona, con un seguimiento regular a lo largo de un año, ofreciendo información, recursos y apoyo emocional básico. En los casos de duelo de riesgo se ofrecerá, además, información sobre psicoterapias específicas.

El proyecto INTecum asigna a los profesionales del Sacyl la responsabilidad de atender a la persona cuidadora, formándola en tareas derivadas del plan de cuidados sanitarios, así como prestando apoyo a través de grupos de cuidadores que estén constituidos.